がん治療の為の新しいプロジェクト銀行振込ご支援申込フォーム

クラウドファンディングは新しいプロジェクトに吸収されました。

※銀行振込みで新しいプロジェクトのご支援いただく場合のみの、下記に必要事項をご記入の上、送信して下さい。弊社にて着金確認ができ次第、連絡させて頂きます。
※一口1万円以上からお一人様何口でもご支援していただけます。下記のお振込金額に1万円以上で増額してご入力下さい。
　